Integrale tarieven hebben grote gevolgen:
Per 1 januari 2015 worden ‘integrale tarieven’ ingevoerd. De vrijgevestigd medisch specialist mag vanaf die datum niet meer zelfstandig declareren. Alleen het ziekenhuis mag dan bij verzekeraars en patiënten de rekening indienen. Het integrale tarief bestaat uit een kostendeel ter dekking van de ziekenhuiskosten en uit een honorariumdeel ter dekking van de honorariumkosten van medisch specialisten. Hoe de verdeling tussen kosten en honorariumdeel zal gaan, is op dit moment niet duidelijk. Hierover moet per ziekenhuis afspraken worden gemaakt. Naast onzekerheid over het jaarlijks door de NZa toe te wijzen ziekenhuisbudget, de productie om het budget te ‘vullen’, is er dus ook onduidelijkheid over verdeling van de inkomsten van het ziekenhuis en daarmee over het inkomen van vrijgevestigd medisch specialisten.
Medisch specialist blijft financiële motor van het ziekenhuis
De in 2012 ingevoerde prestatiebekostiging zorgt er voor dat de omzet van medisch specialisten bepalend is voor de omzet en de inkomsten van het ziekenhuis. Hierin verandert er dus weinig. Medisch specialisten blijven de ‘financiële motoren’ van het ziekenhuis. Wat wel verandert, is dat door de invoering van integrale tarieven vrijgevestigd medisch specialisten en ziekenhuis financieel met elkaar ‘versmolten’ raken. Zij worden onlosmakelijk aan elkaar gekoppeld. De belangen van ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialisten worden daardoor ‘gelijk gericht’. Dat lijkt goed, maar brengt voor de vrijgevestigd medisch specialisten ook financiële risico’s met zich, die voorheen niet bestonden.
Loondienstverband de oplossing om risico’s van vrije beroep te vermijden?
Veel vrijgevestigd medisch specialisten zijn risicomijdend. Bij hen zou de gedachte kunnen ontstaan om in 2015 dan maar in loondienst te gaan. Is dit de oplossing? Wij denken van niet. Naar onze mening blijft de medisch specialist verantwoordelijk voor een goed bedrijfsresultaat van het ziekenhuis. Deze verantwoordelijkheid wordt bij een loondienstverband niet anders. Hiernaast zien wij ‘de veiligheid’ van een loondienstverband snel afnemen. Specialisten in loondienst krijgen naast een veel lager inkomen veelal ook ‘omzettargets’. Wanneer deze niet gehaald worden mogen zij worden ontslagen. Draait het ziekenhuis niet goed dan zullen (naast ander personeel) ook medisch specialisten in loondienst kunnen worden ontslagen. Specialisten in loondienst zullen eerder moeten vertrekken dan hun collegae vrijgevestigden die medeeigenaar zijn. Het verkrijgen van een plek elders wordt voor ontslagen specialisten heel moeilijk. Er is een overschot aan medisch specialisten en alle maatschappen zitten ‘dicht ’. Bij sluiting van een ziekenhuis zal de overheid niet meer de reddende hand toesteken. De ontslagvergoeding is tegenwoordig gemaximeerd tot een relatief laag bedrag. Kortom: loondienst biedt naar onze mening ‘schijnveiligheid’, met dezelfde omzetverantwoordelijkheid, tegen een lager salaris, met minder zeggenschap en zonder winstdeling. Dat neemt niet weg dat er een groep medisch specialisten zal zijn die om andere redenen dan ondernemersrisico (bv geen bestuur- of managementtaken als mede eigenaar willen vervullen) toch voor het loondienstverband zullen kiezen.
Bestuursstructuur ziekenhuis(governance) moet zich wijzigen?
De huidige bestuursstructuur is gebaseerd op het gegeven dat de Raad van Bestuur eindverantwoordelijk is voor de bedrijfsvoering. Vrijgevestigd medisch specialisten zijn alleen verantwoordelijk voor hun omzet en inkomen. Of de huidige situatie goed is laten wij hier in het midden.
Wij denken wel, dat wanneer medisch specialisten hoe dan ook risico gaan lopen voor de bedrijfsvoering, het logisch lijkt, dat zij de formele (mede)zeggenschap krijgen over het bestuur van het ziekenhuis. Dat vereist denken wij een andere bestuursstructuur dan op dit moment in ziekenhuizen gebruikelijk is.
Resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE’s) de oplossing voor nieuwe bestuursstructuur?
In sommige ziekenhuizen wordt de discussie over een nieuwe bestuursstructuur vermeden door zich te richten op de RVE-structuur. Het overleg van de managers van de RVE’s of een overkoepelend gremium zou dan voldoende zijn. Wij denken dat er een verschil bestaat tussen bedrijfsvoering van RVE’s en bestuur van het hele ziekenhuis. Ons inziens zijn dit twee verschillende niveau’s. Een overkoepeld gremium uit de RVE’s zal ook niet goed werken. Dit gremium ontbeert voldoende draagvlak bij de medische staf cq alle medisch specialisten en zal ook niet instaat zijn dit draagvlak te krijgen.
Situatie in 2015 vereist dat nu wordt gehandeld
Hoe gaan de medisch specialisten/mede-eigenaren ‘hun’ ziekenhuis besturen? Welke structuur past daarbij? Hoe ziet het bestuur eruit? Wie bepaalt het beleid en hoe wordt dit op een professionele wijze aangepakt? Hoe wordt de professionele ondersteuning georganiseerd? Op deze vragen en bestuurlijke aspecten zijn vrijgevestigd medisch specialisten/ kernstaven/ stafbesturen op dit moment niet voorbereid. Het vergt een flinke bestuurlijke inspanning voor stafbestuur en kernstaf om in de komende twee jaar een nieuwe bestuursstructuur op te zetten en met de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht af te spreken. Hierbij zal een eigen visie van de medische staf op de toekomst bepalend zijn voor het resultaat. Begint men te laat dan ontstaan later problemen door tijdsdruk. Een nieuwe structuur komt niet vanzelf. Zeker niet omdat de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht in een nieuwe structuur bereid moeten zijn om invloed (macht) in te leveren en te delen. Een nieuwe bestuursstructuur vergt ook goede afstemming met alle vrijgevestigde medisch specialisten en maatschappen. Het punt van professionele ondersteuning moet hierbij direct aan de orde komen en is bepalend voor het succes. Elk model staat of valt immers met de kwaliteit van uitvoering. Thissen & Partners heeft hierin veel ervaring en expertise opgebouwd en kan stafbesturen en kernstaven hierbij met advies en ondersteuning effectief helpen.